SETTORE ATTIVITA’ CULTURALI 
RICHIESTE DI CONTRIBUTO 
MODULISTICA

da far pervenire in formato telematico all’indirizzo palazzoblu@pec.it entro il giorno 17 marzo 2017

Alla Fondazione Palazzo Blu 
Via Pietro Toselli, 29
56125 PISA

Ente richiedente:	
Titolo dell’iniziativa:	

Il sottoscritto ___________________________________________, legale rappresentante dell’Ente richiedente sopraindicato, 
dichiara:

di aver preso visione e di accettare integralmente le Indicazioni per avanzare richiesta di contributo per progetti specifici rientranti nel settore Attività Culturali (Musica e spettacolo – Attività espositive) per l’anno 2017, pubblicate sul sito di codesta Fondazione, ed a tal fine, 
trasmette i documenti di seguito elencati:

1.	Dati ed informazioni relativi all’Ente richiedente
2.	Descrizione del progetto 
3.	Budget 
4.	Modello informativa privacy.

Il sottoscritto dichiara altresì che la formulazione della presente richiesta non determina alcun diritto in capo all’Ente proponente alcun diritto verso la Fondazione Palazzo Blu e Fondazione Pisa, riservandosi quest’ultima la più ampia discrezionalità nella considerazione della richiesta, attesa la sua qualificazione di persona giuridica privata fornita di piena autonomia decisionale.

Data, ____________

Timbro e firma del legale rappresentante

1. Dati e Informazioni relativi all’ente richiedente

1.	Denominazione (per esteso) e eventuale acronimo
2.	Sede legale (indirizzo, località, CAP, telefono, fax)
3.	Sede operativa (indirizzo, località, CAP, telefono, fax, sito web, e-mail)
4.	Indirizzo al quale deve essere recapitata la corrispondenza (indirizzo, località, CAP)
5.	Forma giuridica dell’ente richiedente 
6.	In caso di presentazione del progetto in partenariato con altri soggetti specificare il ruolo di ognuno (capofila del progetto/ente richiedente, ente partner, ecc.)
7.	Anno di costituzione (escluso enti pubblici) 		_______
8.	Anno di avvio dell’attività (escluso enti pubblici)	_______
     9. Legale rappresentante

Recapiti (tel, fax, mail)	Cognome	Nome	

10.	Persona di riferimento per i contatti (se diversa dal legale rappresentante)

Recapiti (tel, fax, mail)	Cognome	Nome	

11.	In passato sono stati richiesti contributi alla Fondazione? Se sì, indicare anno, importo e titolo del progetto.
θ	No
θ	Sì:	Anno ____, titolo del progetto _______________, 

θ	Importo richiesto _________________, contributo concesso________________

2. Descrizione del progetto 

1.	Descrivere il progetto specificandone le caratteristiche, la motivazione, la legittimazione alla proposta ed alla successiva realizzazione dell’iniziativa, le eventuali autorizzazioni necessarie, le modalità attuative e gli eventuali partners. 
2.	Indicare la tipologia ed il numero dei destinatari che si intende raggiungere.
3.	Indicare orientativamente luogo, data d’inizio, durata dell’iniziativa e condizioni per la fruizione dell’iniziativa da parte dei destinatari (ad es. a pagamento o gratuita).

(dimensione del testo della descrizione = max 2 pagine)

3. Budget 

NB: specificare se gli importi sono al lordo od al netto di IVA in base al regime cui è soggetto il proponente

A) ONERI DEL PROGETTO (dettagliare il più possibile le voci di spesa)

1.	Costi del personale (specificando: di segreteria, di custodia o di sala, ecc, in particolare se personale proprio)
	€	
2.	Costi di gestione (affitto locali, utenze in genere, ecc.)
	€	
3.	Costi per acquisto di materiali di consumo corrente	€	
4.	Costi per attrezzature e beni durevoli (es. materiali per allestimento, strumenti, apparecchiature, arredi, ecc. precisando se acquisto o locazione)
	€	
5.	Costi per assistenza tecnica e consulenza	€	
6.	Costi di progettazione	€	
7.	Comunicazione e pubblicità evento
	€	
8.	Compensi artisti	€	
9.	Altri costi differenti da quelli sopra elencati (dettagliare)
	€	
Totale 	€	

B) RISORSE/ENTRATE DEL PROGETTO

1.	Risorse proprie	€	
2.	Risorse di terzi già reperite
	€	
3.	Eventuale contributo richiesto alla Fondazione 	€	

4. Informativa sulla tutela della Privacy
D. Lgs. 30.06.2003 n.196

Informativa ex art. 13 D.lgs. n. 196/2003

Il Decreto Legislativo n. 196/2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
Ai sensi della predetta normativa, il trattamento dei dati personali da parte della Fondazione sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e degli altri diritti presenti. 
Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003, forniamo le seguenti informazioni:
1. Finalità e modalità del trattamento dei dati
I dati personali forniti saranno trattati esclusivamente per finalità strettamente connesse e strumentali alla valutazione della richiesta di contributo per l’anno 2017 in conformità alle Indicazioni pubblicate sul sito della Fondazione Palazzo Blu nonché per l’elaborazione di analisi statistiche funzionali all’attività della Fondazione.
Il trattamento sarà effettuato tramite supporti cartacei ed informatici dal titolare e dagli incaricati con l’osservanza di ogni misura cautelativa, che ne garantisca la sicurezza e riservatezza.
2. Natura della raccolta dei dati e conseguenze di un eventuale mancato conferimento
Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati determina l’inammissibilità della richiesta di contributo.
3. Comunicazione e diffusione dei dati
I dati personali potranno essere comunicati per le finalità sopra indicate ai nostri collaboratori e dipendenti appositamente incaricati e nell’ambito delle relative mansioni
Potranno altresì essere comunicati nei casi in cui sussista un obbligo di legge in tal senso.
I dati raccolti non saranno oggetto di diffusione.
4. Diritti dell’interessato
In ogni momento l’interessato potrà esercitare i diritti nei confronti della Fondazione quale titolare del trattamento ai sensi dell’art. 7 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, che per comodità riproduciamo.
1.	L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2.	L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
3.	L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
4.	L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
I diritti di cui all'articolo 7 sono esercitati con richiesta rivolta senza formalità al titolare.
5. Titolare del trattamento
Il titolare del trattamento è Fondazione Palazzo Blu, con sede legale in Pisa, Via P. Toselli, 29, tel. 050 916 911, email info@palazzoblu.it.

Consenso

Il/la sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003: 

- in ordine al consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa: 
dà il consenso ○		nega il consenso ○

- in ordine al consenso alla comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati nell'informativa:

dà il consenso ○		nega il consenso ○

Luogo ........................... Data .................................

Nome ....................................... Cognome ...........................................

Timbro e Firma del legale rappresentante