SETTORE ATTIVITA’ CULTURALI 
RICHIESTE DI CONTRIBUTO PER PROGETTI SPECIFICI

MODULISTICA

da far pervenire entro e non oltre le ore 18.00 del giorno venerdì 28 febbraio 2020

Alla Fondazione Palazzo Blu 
Via Pietro Toselli, 29
56125 PISA

Ente richiedente:	
Titolo del progetto:	

Il sottoscritto ___________________________________________, legale rappresentante dell’Ente richiedente sopraindicato, 
dichiara:

di aver preso visione e di accettare integralmente le Indicazioni per la richiesta di contributo per iniziative rientranti nel settore Attività Culturali (Musica e spettacolo – Attività espositive) per l’anno 2020, pubblicate sul sito di codesta Fondazione e, ai fini della richiesta di cui trattasi, trasmette i documenti di seguito elencati:

1.	Dati ed informazioni relativi all’Ente richiedente
2.	Descrizione del progetto 
3.	Budget
4.	Risultati attesi
5.	Report su precedenti progetti finanziati 
6.	Modello di dichiarazione ritenuta 4% e di detraibilità I.V.A.
7.	Modello informativa privacy;

che i dati e le informazioni inserite nella presente modulistica per la richiesta di contributo sono veritieri e conformi ai documenti originali custoditi presso l’ente;

di essere consapevole che la formulazione della presente richiesta non determina alcun diritto in capo all’Ente richiedente né verso la Fondazione Palazzo Blu né verso la Fondazione Pisa, riservandosi quest’ultima la più ampia discrezionalità nella valutazione della richiesta, attesa la sua qualificazione di persona giuridica privata fornita di piena autonomia decisionale.

Allegato: documento di identità del dichiarante in corso di validità.

Data, ____________

Timbro e firma del legale rappresentante

1. DATI E INFORMAZIONI RELATIVI ALL’ENTE RICHIEDENTE

1.	Denominazione (per esteso) e eventuale acronimo
___________________________________________________________________
2.	Sede legale: indirizzo, località, CAP, telefono, fax, e-mail
___________________________________________________________________
3.	Sede operativa (ove diversa dalla sede legale): indirizzo, località, CAP, telefono, fax, e-mail
___________________________________________________________________
4.	Indirizzo al quale deve essere recapitata la corrispondenza (indirizzo, località, CAP)
___________________________________________________________________
5.	Sito web (ove presente)
___________________________________________________________________
6.	Forma giuridica dell’ente richiedente 
•	Organizzazione di Volontariato	(L. 266/91 - D. Lgs. 117/2017)
[ ] Riconosciuta con atto del ………………………….
[ ] Non riconosciuta
•	Associazione di Promozione Sociale (L. 383/00 - D. Lgs. 117/2017)
[ ] Riconosciuta con atto del ………………………….
[ ] Non riconosciuta
•	ONLUS ex D. Lgs. 460/97 (specificare la forma giuridica) _____________________________________
•	Cooperativa sociale di tipo A
•	Cooperativa sociale di tipo B
•	Consorzio di cooperative
•	Associazione
[ ] Riconosciuta con atto del ………………………….
[ ] Non riconosciuta
•	Fondazione
•	Comitato
•	Ente pubblico territoriale
•	Ente pubblico non territoriale
•	Ente ecclesiastico/religioso
•	ASD
•	Altro ente diverso da quelli sopraelencati che comunque non preveda un fine di lucro diretto o indiretto _________________________ (specificare)

Allegare Statuto e Atto costitutivo vigenti e ultimi 2 Bilanci approvati (esclusi Enti Pubblici ed Enti Ecclesiastici)
Non sono ammesse erogazioni, dirette o indirette, a favore di persone fisiche, enti con fini di lucro o imprese di qualsiasi natura, ad esclusione delle cooperative sociali di cui alla legge 8 novembre 1991, n. 381 e successive modificazioni e integrazioni. 
La Fondazione non può comunque intervenire a sostegno, diretto o indiretto, di iniziative e/o di progetti riferibili a partiti, ad associazioni politiche e sindacali od a patronati e ad associazioni di categoria.

7.	Anno di costituzione (escluso enti pubblici) 
___________________________________________________________________
8.	Anno di avvio dell’attività (escluso enti pubblici)
___________________________________________________________________

9.	Legale rappresentante: 

Nome	Cognome	Recapiti (tel, fax, mail)

10.	Persona di riferimento per i contatti (se diversa dal legale rappresentante)

Nome	Cognome	Recapiti (tel, fax, mail)

11.	In passato sono stati richiesti contributi alla Fondazione Pisa per progetti specifici? Se sì, indicare anno, importo e titolo del progetto.
•	  No
•	  Sì:	Anno ____; Titolo del progetto _______________; 

Importo richiesto _________________; Contributo concesso ________________.

12.	In caso di presentazione del progetto in partenariato con altri soggetti, fermo restando il ruolo di capofila e soggetto esclusivamente responsabile in capo all’Ente richiedente, riportare per ciascun partner le informazioni di cui ai punti 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9 e 11 della presente scheda 

2. DESCRIZIONE DEL PROGETTO 

a)	Descrivere il progetto specificandone le caratteristiche, la motivazione, le modalità attuative, le eventuali autorizzazioni necessarie, la legittimazione dell’Ente alla richiesta di contributo ed alla realizzazione dell’iniziativa, gli eventuali partner ed i contenuti della relativa partecipazione. 
b)	Indicare la tipologia e la consistenza numerica del pubblico dei destinatari che si intende raggiungere.
c)	Indicare orientativamente luogo, data d’inizio, durata dell’iniziativa e condizioni per la fruizione dell’iniziativa da parte del pubblico dei destinatari (ad es. a pagamento o gratuita).
(dimensione del testo della descrizione = formato Word, carattere 12, interlinea singola, max 4000 battute spazi inclusi)	

3. BUDGET

N.B.: specificare se gli importi sono al lordo od al netto di IVA in base al regime cui è soggetto il proponente

A)	COSTI DEL PROGETTO (dettagliare il più possibile le voci di spesa, specificare il tipo di documento che sarà fornito a giustificazione di un costo – es. fattura di terzo, scontrino, cedolino paga, ricevuta, etc. – ed indicare se qualche costo è coperto da contributo specifico o attività di un terzo)

1.	Costi del personale (specificando in particolare i tempi d’impiego – es. giornate o ore/uomo - e se personale proprio o appositamente reclutato per il progetto), suddiviso in:  
-	costo di segreteria
-	costo di custodia e/o di sala 
-	altri costi, specificare
TOTALE	

€      (Es. € 100 – Cedolino paga)
€      (Es. € 100 - Fattura)
€
€	
2.	Costi di gestione suddiviso in:
-	affitto locali
-	utenze in genere
-	altri costi, specificare
TOTALE	
€
€
€
€	
3.	Costi per acquisto di materiali di consumo corrente
TOTALE	

€	
4.	Costi per acquisizione di attrezzature e di beni durevoli (precisando se trattasi di acquisto, prestito o locazione), suddiviso in:
-	materiali per allestimento
-	strumenti
-	apparecchiature
-	arredi
-	altri costi, specificare
TOTALE	

€
€
€
€
€
€	
5.	Costi per prestazioni e forniture diverse
-	fee per prestiti opere
-	trasporti e assicurazioni
-	altri costi, specificare
TOTALE	

€
€
€
€	
6.	Costi per assistenza tecnica e consulenza (specificare)
TOTALE	

€	
7.	Costi di progettazione (specificare)
TOTALE	
€	
8.	Costi comunicazione e pubblicità evento suddivisi in:
-	affissioni, totem, pensiline autobus, ecc.
-	locandine/manifesti, roll-up
-	depliant, cartoline, coupon, pieghevoli, volantini, ecc.
-	pubblicità sui media (stampa e web)
-	schede di sala
-	altri costi, specificare
TOTALE	

€
€

€
€
€
€
€	
9.	Compensi ad artisti ed eventuali costi correlati (dettagliare)
TOTALE	

€	
10.	Altri costi diversi da quelli sopra elencati (dettagliare)
TOTALE	

€	
TOTALE	€	

B) RISORSE/ENTRATE DEL PROGETTO

a.	Risorse proprie (in denaro e/o in natura)	€	
b.	Risorse di terzi (in denaro e/o in natura) già reperite specificando il soggetto erogatore 
	€	
c.	Eventuale contributo (in denaro e/o in natura) richiesto o che sarà richiesto ad altri soggetti erogatori, specificando quali	€	
d.	Contributo richiesto alla Fondazione Pisa specificando le voci di costo alle quali è destinato	€	

N. B.: La completa e dettagliata compilazione dello schema di budget è ritenuto indice della effettiva realizzabilità dello stesso.

4. RISULTATI ATTESI

a) Indicare il numero di visitatori, spettatori, utenti in generale attesi, precisando il metodo di        rilevamento. 
   Nel caso di bigliettazione, indicare gli utenti paganti e non, nonché l’ammontare del ricavo atteso.
b) Indicare la metodologia di rilevazione del grado di soddisfazione degli utenti. 

5. REPORT SU PRECEDENTI PROGETTI FINANZIATI
 
Qualora il richiedente abbia già ricevuto contributi dalla Fondazione Pisa su progetti propri o ai quali abbia partecipato, dovrà fornire per l’ultimo in ordine di tempo:
a)	Rendicontazione dei costi
b)	Numero di visitatori, spettatori, utenti in generale, indicando come è stato rilevato. 
Nel caso di bigliettazione parziale o totale indicare gli utenti paganti e non ed il ricavo.
c)	Grado di soddisfazione degli utenti precisando come è stato rilevato. 
d)	Rassegna stampa e web dell’evento.
Se al momento della compilazione della domanda i dati di cui sopra non fossero ancora completi, inviare comunque quelli disponibili.
La corretta e completa compilazione di questa voce è ritenuta importante ai fini della valutazione complessiva del progetto.

6. Modello di dichiarazione ritenuta 4% e di detraibilità I.v.a.

Ai fini dell’applicazione della ritenuta del 4% prevista dal secondo comma dell’art. 28 del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 600, il sottoscritto, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e che codesta Fondazione effettuerà controlli, anche a campione, sulle dichiarazioni rese,
dichiara (1):

•	L'ente richiedente, pur non svolgendo attività commerciale in via esclusiva o principale, destina il contributo alla riduzione di oneri gestionali o alla copertura di disavanzi di gestione cui concorrono entrate derivanti da attività di natura commerciale; (soggetto a ritenuta)

•	Il contributo di cui trattasi è destinato unicamente alla copertura di spese o di disavanzi alla cui formazione concorrono solo entrate di carattere istituzionale; (non soggetto a ritenuta)

•	Il contributo di cui trattasi è destinato all’acquisto e al riammodernamento di beni strumentali (immobilizzazioni materiali o immateriali); (non soggetto a ritenuta)

•	Il contributo di cui trattasi viene dichiarato esente dalla ritenuta medesima in virtù di un’espressa deroga ai sensi della legge _________________________; (2) (non soggetto a ritenuta)	

e si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni che dovessero intervenire a modificare la presente dichiarazione, ivi comprese, in particolare, quelle previste dall'art. 149 del D.P.R. 22 dicembre 1986, n. 917 (in rif. alla perdita della qualifica di ente non commerciale).
Il sottoscritto dichiara (1) inoltre che:
• L’imposta sul valore aggiunto, relativa ai costi che verranno sostenuti è:
•	interamente detraibile

•	parzialmente detraibile nella percentuale del ________%

•	non detraibile

(1) apporre una crocetta sul punto interessato
(2) rif. art. 143, comma 1 D.P.R. 22 dicembre 1986, n. 917; le entrate derivano esclusivamente da contributi dei soci o degli Enti Pubblici e comunque, anche nel caso in cui ci fossero entrate di altro genere di natura commerciale, queste ultime vengono gestite con contabilità separata rispetto a quella istituzionale per la quale si richiede il contributo (art. 144, co. 2 D.P.R. 917/86)
(3) indicare gli estremi della disposizione normativa

7. INFORMATIVA SULLA TUTELA DELLA PRIVACY

Informativa ex Art. 13 Regolamento UE 27 aprile 2016 n. 679
“Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati”

Fondazione Pisa, in qualità di Titolare del trattamento, La informa, ai sensi dell’articolo 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 in materia protezione dei dati personali (di seguito Regolamento), che i Suoi dati personali saranno trattati, in ossequio al principio di responsabilizzazione, in modo lecito, corretto e trasparente. 
In tale ottica Vi preghiamo di prendere visione della seguente informativa.
1. Tipologia di dati personali trattati
Potranno essere oggetto di trattamento dati anagrafici, fiscali, recapiti, coordinate bancarie e altri dati amministrativi necessari per le finalità sotto indicate.
2. Finalità del trattamento
Nell’ambito della realizzazione degli scopi di utilità sociale e di promozione dello sviluppo economico nei settori statutari d'intervento del Titolare del trattamento, i dati personali saranno trattati per esclusivamente per finalità strettamente connesse e strumentali alla gestione di ogni fase della richiesta di contributo per l’anno 2019, per adempiere alle disposizioni statutarie e regolamentari, agli obblighi di legge, compresi quelli nei confronti dell’amministrazione finanziaria dello Stato, per la gestione contabile ed amministrativa della richiesta di contributo nonché per la gestione dell’eventuale contenzioso.
3. Base giuridica
La base giuridica dei trattamenti è costituita dall’esecuzione della convenzione e dalla necessità di adempiere agli obblighi previsti dalle normative vigenti, dalle disposizioni statutarie e regolamentari.
4. Conferimento
Il conferimento delle informazioni richieste è obbligatorio per adempiere agli obblighi legali e derivanti dalla sottoscrizione della convenzione, pertanto l’eventuale rifiuto a fornirli determinerà l’impossibilità per lo scrivente di dare esecuzione alla convenzione o di svolgere correttamente tutti gli adempimenti previsti dalle finalità indicate al punto 2.
5. Tempi di conservazione
I dati saranno conservati per il periodo di tempo necessario per perseguire le finalità sopra indicate e comunque non oltre i termini previsti da specifici obblighi di legge.
6. Destinatari dei dati personali
Il Titolare del Trattamento è la Fondazione Pisa. 
Il Responsabile del Trattamento per la fase istruttoria di organizzazione e valutazione dei progetti, nonché redazione di atti endoprocedimentali è la Fondazione Palazzo Blu con sede legale in Pisa, Via P. Toselli, 29- 56125.
Il trattamento sarà effettuato dal personale incaricato, opportunamente istruito, tramite supporti cartacei ed informatici dal Titolare e dal Responsabile del trattamento con l’osservanza di ogni misura cautelativa, che ne garantisca la sicurezza e riservatezza.

Alcune delle informazioni potranno essere comunicate ai soggetti di seguito indicati:
•	Enti pubblici (Agenzia dell’entrate, Uffici fiscali, ecc.);
•	Studi legali o di consulenza ai quali la Società ha conferito specifico mandato;
•	Società di assistenza e manutenzione dei sistemi informatici o fornitori di sistemi di archiviazione informatica;
•	Altri soggetti o Società che svolgono attività strumentali alle finalità sopra indicate.
L’elenco dettagliato di tali soggetti è disponibile presso la sede del Titolare del trattamento e verrà fornito a Sua richiesta contattando il Titolare o scrivendo al seguente indirizzo e-mail: [info@fondazionepisa.it].
7. Diritti dell’interessato
La informiamo inoltre che, relativamente ai dati medesimi, può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dal CAPO III del Regolamento. In particolare, Lei ha diritto di chiedere al Titolare l’accesso ai dati che la riguardano, la loro rettifica o la cancellazione, l’integrazione dei dati incompleti, la limitazione del trattamento; di ricevere i dati in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico; di opporsi in tutto o in parte all’utilizzo dei dati, nonché di esercitare gli altri diritti a Lei riconosciuti dalla disciplina applicabile. Tali diritti possono essere esercitati scrivendo a mezzo posta ai recapiti sotto indicati oppure tramite posta elettronica al seguente indirizzo e-mail: [info@fondazionepisa.it]. 
Ai sensi dell’art. 77 del Regolamento, inoltre, Lei ha diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei Dati nel caso in cui ritenga che il trattamento violi il citato Regolamento.
8. Dati di contatto del Titolare del trattamento e del Responsabile del trattamento
- Titolare: Fondazione Pisa con sede legale in Pisa, Via Pietro Toselli, 29 - 56125.
E-mail: [info@fondazionepisa.it]
Numero di telefono: [050-916911]
- Responsabile: Fondazione Palazzo Blu con sede legale in Pisa, Via P. Toselli, 29 - 56125.
E-mail: [segreteria@palazzoblu.it]
Numero di telefono: [tel. 050-2204611]

Consenso

Il/la sottoscritto/a (Nome) ___________________ (Cognome) ________________________, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del Regolamento UE 27 aprile 2016 n. 679, presta il proprio consenso in ordine al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa: 

Luogo ____________ Data ________________,

                     Timbro e Firma del legale rappresentante

                      _______________________________